Der er flere styringsudfordringer i socialpsykiatrien. Det fastslår en ny rapport fra VIVE.

Kommunerne har ansvaret for de socialpsykiatriske indsatser, hjælp og støtte til borgere med psykiske lidelser - blandt andet i form af socialpsykiatrisk støtte i eller udenfor botilbud.

Regionerne har derimod ansvaret for den psykiatriske behandling på sygehusene.

Rapporten kommer efter, at oplægget til 10-årsplanen for psykiatrien fandt, at indsatsen til mennesker med psykiske lidelser er mangelfuld og usammenhængende.

Derfor bad Social- og Boligstyrelsen VIVE om at lave en undersøgelse af styringen på det socialpsykiatriske område.

Undersøgelsen kommer frem til ti udfordringer. De seks af dem handler udelukkende om styringsudfordringer i socialpsykiatrien, mens de sidste fire handler om styring på tværs af social- og behandlingspsykiatrien.

Styringsudfordringer i socialpsykiatrien

• Mangel på botilbudspladser til specifikke målgrupper på det mest specialiserede område:

Kommunerne oplever, at der er for få botilbudspladser til borgere med særligt komplekse problemstillinger og meget specifikke behov.

En af årsagerne er kollektive handlingsproblemer, hvor kommunerne samlet set har behov for kapacitet til bestemte målgrupper, men den enkelte kommune har en lille tilskyndelse til at oprette nye tilbud. (Tranæs-udvalget har præsenteret flere forslag, der skal forsøge at løse problemet med den manglende botilbudskapacitet.)

For at løse udfordringen med de manglende tilbud peger rapporten blandt andet på en mere objektiv finansiering, hvor driftsherrens økonomiske grundlag er sikret gennem kommunernes kollektive betaling og obligatoriske deltagelse i finansieringsordningen.

En alternativ løsning kunne være en nationale specialeplanlægning - som regeringen for øvrigt er i gang med at lave.

• Mangel på midlertidige og fleksible pladser:

Midlertidige og fleksible tilbud i socialpsykiatrien kan forebygge indlæggelser i behandlingspsykiatrien og lette overgangen mellem sociale- og behandlingspsykiatrien efter indlæggelse.

Ude i kommunerne oplever de en mangel af den slags pladser - blandt andet på grund af incitamentet til at etablere botilbudslignende tilbud efter almenboligloven frem for tilbud efter serviceloven.

Lånepuljen, som regeringen og KL har etableret, giver kommunerne mulighed for at bygge midlertidige botilbud uden at ramme ind i anlægsloftet.

• Manglende gennemsigtighed i sammenhængen mellem støttebehov, indsats, virkning og pris for den enkelte borger:

Den manglende gennemsigtighed i sammenhængen mellem borgerens støttebehov og indsatsens indhold, virkning og pris skaber dårlig konkurrence på markedet for socialpsykiatriske tilbud.

Det gør det blandt andet svært at finde alternative leverandører at tilbud og indsatser for kommunerne.

Årsagen er blandt andet mangel på pålidelige data om borgerens tilstand og progression samt en informationsasymmetri mellem myndighed og udfører.

• Utilstrækkelig gennemsigtighed og sammenlignelighed i pris på tværs af tilbud:

Ifølge undersøgelsen mener flere aktører at leverandørernes priser ikke er tilstrækkeligt gennemsigtige og sammenlignelige.

Det er ellers en forudsætning, hvis man ønsker fri og lige konkurrence.

Blandt andet bliver der peget på, at der er forskellige omkostningsstrukturer i den offentlige og private sektor, ligesom der er forskelle i den måde, takster beregnes på.

• Variation i kvaliteten af den kommunale sagsbehandling:

I undersøgelsen peger flere aktører på udfordringer med kvaliteten i den kommunale sagsbehandling på socialpsykiatriområdet - blandt andet med implementeringen af recovery-orienteret rehabilitering.

De peger også på, at økonomiske hensyn vejer tungere end faglige, når det kommer til visitationen. Det kan føre til mismatch mellem borgerens behov og tilbud.

Dog understreger VIVE, at tidligere analyser peger på, at sagsbehandlere på det specialiserede voksenområde generelt inddrager både faglige og økonomiske hensyn i sagsbehandlingen.

• Fordele og ulemper ved aktivitetsbaseret afregning på socialområdet:

På den ene side har aktivitetsbaseret afregning de fordele, at betalingen for tilbud er koblet til forbruget. Det giver leverandøren et incitament til at udvikle tilbuddets socialfaglige kvalitet for at sikre efterspørgsel.

På den anden side har aktivitetsbaseret afregning den ulempe, at leverandøren har begrænset incitament til afdæmpet udgiftsudvikling, især hvis leverandøren ikke selv er med til at finansiere tilbuddet.

Derudover understøtter aktivitetsbaseret afregning ikke leverandørens incitament til at forbedre borgerens funktionsevner, ligesom det ikke giver leverandøren økonomisk sikkerhed for at kunne fortsætte driften ved fald i efterspørgsel.

Analysen peger på, at lands- (dels)dækkende, standardiserede gruppetakster, konkurrenceudsættelse via rammeudbud, objektiv finansiering og resultatbaseret afregning kunne være med til at løse styringsudfordringerne.

Der er dog behov for at afklare, teste og modne elementer i de forskellige modeller.

Styring på tværs af social- og behandlingspsykiatrien

• Utydelig ansvarsfordeling samt mangel på sammenhæng i indsatsvifte og kapacitet:

Sundhedsaftaler og samarbejdsaftaler er med til at fordele ansvar og skabe sammenhæng mellem social- og behandlingspsykiatrien på et organisatorisk plan.

Men aktørerne i undersøgelsen mener, der er tre barrierer for, at sundhedsaftalerne kan virke godt.

1. Der er forskellige opfattelser af behovet for regionalt overblik over de kommunale tilbud. Regionerne oplever det som en svaghed i samarbejdet, at der er stor variation i, hvilke typer af indsatser og hvilken kvalitet kommunerne tilbyder borgerne. Kommunerne ser i mindre grad behov for ensartet indsatsvifte kommunerne imellem.

2. Kommunale og regionale aktører er enige om behovet for en klarere lovgivningsmæssig ramme om samarbejdet på tværs.

3. Flere aktører oplever, at psykiatriområdet fylder for lidt i sundhedsaftalearbejdet. Samtidig oplever flere aktører, at det er vanskeligt at samarbejde på tværs af alle kommuner i regionen.

Både kommunale og regionale aktører ser potentiale i øget brug af klyngesamarbejde - blandt andet for at sikre bedre udvikling og udnyttelse af socialpsykiatriske tilbud og en bedre sammenhæng i indsatsviften mellem social- og behandlingspsykiatri.

• Barrierer for samarbejde om individuelle forløb: fælles møder med borger og fælles læringsforløb:

Der er flere redskaber, der skal sikre et godt samarbejde om de enkelte borgers forløb på tværs af behandlings- og socialpsykiatrien.

Her er der dog flere udfordringer.

Det er praktisk vanskeligt at nå at lave aftaler ved meget korte indlæggelser, der er en IT-teknisk udfordring i at dele viden og så er meget samarbejde relation båret og personafhængigt.

• Uklare incitamenter for kommuner i forhold til medfinansiering:

Da kommunerne overtog det specialiserede socialområde, udviklede man en kommunal finansiering af dele af sygehusområdet, som skulle give kommunerne tilskyndelse til at forebygge sygdom og mistrivsel samt udvikle effektive tilbud til borgerne.

I dag findes der to finansieringsmodeller: ’Kommunal Fuld Finansiering’ og ’Kommunal Medfinansiering’.

Men ved begge modeller har der været udfordringer med at finde et passende leje, så de økonomiske incitamenter virker efter hensigten. Der har ligeledes været udfordringer med at gøre modellerne gennemskuelige.

Rapporten peger på løsninger ved at justere de nuværende modeller eller afvikle gældende ordninger og finde nye alternativer.

• Manglende kontinuitet og sammenhæng i forløb i behandlingspsykiatrien:

I det faglige oplæg til 10-årsplanen står der, at der er behov for tydeligere beskrivelser af opgavefordelingen. Derudover peger oplægget også på fordelene ved at opgaverne varetages tværfagligt.

En løsning, som der allerede arbejdes med på tværs af behandlingspsykiatrien, socialpsykiatrien og primær sundhedssektor er, hvad man kalder forløbsprogrammer.

Der arbejdes også med pakkeforløb for udvalgte målgrupper.

Interviewpersonerne peger på, at der er udfordringer med implementeringen af forløbsprogrammerne og pakkeforløbene.

Der er i maj 2024 igangsat et arbejde imellem Sundhedsstyrelsen og Social- og Boligstyrelsen, hvor en af anbefalingerne lyder, at der bør være få ansvarlige kontaktpersoner, der koordinerer og skaber sammenhæng i borgerens forløb.

Ved pakkeforløbene er en udfordring, at der er en meget stor grad af standardisering og manglende fleksibilitet.

Rapporten peger dog samlet set på både mindre, og i nogen grad teknisk-praktiske løsninger. Samtidig peger den på mere omfattende strukturelle ændringer, der kan bidrage til at forbedre styringen af socialpsykiatrien.