Det går den gale vej med patientsikkerheden på landets bosteder. Det viser en ny erfaringsopsamling fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen foretog i 2022 66 sundhedsfaglige tilsyn på bosteder. Her viste hvert tredje tilsyn større eller kritiske problemer med patientsikkerheden.

Tilsynene tog udgangspunkt i målepunkter som medicinhåndtering, informeret samtykke og hygiejne.

På 64 af tilsynene - hvilket svarer til 39 procent - blev der konstateret større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, hvilket resulterede i et påbud.

”Resultaterne af de sundhedsfaglige tilsyn på bosteder i 2022 viser, at der fortsat er store udfordringer med organiseringen og udførelsen af sundhedsfaglige opgaver på mange bosteder rundt om i landet. Sundhedsfaglige opgaver på bosteder kan variere, men det drejer sig typisk om medicinhåndtering, blodsukkermåling og sårpleje,” siger Charlotte Hjort, der er overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed, i en pressemeddelelse.

Hun fortsætter:

”Samlet set ser vi en stigning i andelen af tilsyn, der viser større eller kritiske problemer i forhold til de tidligere år. Vi ser særligt en stigning i andelen i stikprøvebaserede tilsyn, der afdækker større eller kritiske problemer for patientsikkerheden”.

Her refererer hun til, at hvor det i 2022 var 36 procent af de stikprøvebaserede tilsyn, der viste større eller kritiske problemer, viste erfaringsopsamlingen for tilsyn i 2020 og 2021, at det var omkring 25 procent.

Derfor anbefaler tilsynet, at det er nødvendigt, at ledelserne på bostederne er mere opmærksomme på, om der udføres sundhedsfaglige opgaver på det enkelte bosted, og hvordan opgaverne udføres patientsikkert.

Hvis det ikke er muligt for ledelserne at sikre kompetencerne blandt personalet, kan bostedet indgå aftaler med den kommunale hjemmesygepleje, så særligt medicinhåndtering kan varetaget forsvarligt.

Ikke alle bosteder har lige store problemer

Der er dog forskel på bosteder. I erfaringsopsamlingen konstatere tilsynet nemlig, at bosteder, der er en del af en større organisation - eksempelvis en kommune, generelt har færre problemer med patientsikkerheden sammenlignet med mindre, uafhængige bosteder.

Det skyldes, at ved de bosteder, der er en del af en større organisation, kan bostedet samarbejde med hjemmesygeplejen om sundhedsfaglige opgaver.

Her har de mindre og uafhængige bosteder ikke samme adgang til sparring og videndeling om sundhedsfaglige opgaver.

Eksempelvis har hygiejnesygeplejersker i visse kommuner fået en rolle som sparringspartner for bosteder, der kan få råd og vejledning.

Medicinhåndtering er et problem

Det kan være en kompleks opgave for personalet at håndtere medicin, hvilket er et af de hyppigste sundhedsfaglige opgaver på landets bosteder og et kendt risikoområde.

Opgaven kræver ikke nødvendigvis sundhedsfagligt personale, men de medarbejdere, der er involveret i medicinhåndteringen, skal have de rigtige forudsætninger for at løse opgaven patientsikkert.

Det er dog også et område, som bostederne kæmper med. Ved halvdelen af tilsynene var der brister i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende beboernes ordinerede medicin og medicinlister.

Derudover er der ved 44 procent af tilsynene problemer med at opfylde målepunktet vedrørende medicinbeholdning og journalføring vedrørende medicinhåndtering.

”Når der ikke er styr på den helt nødvendige dokumentation af den ordinerede medicin til beboerne, kan skiftende personale ikke være sikre på, hvor lidt eller hvor meget medicin beboerne skal have. Man risikerer fejlmedicinering, hvilket kan have store konsekvenser for beboerne,” siger Charlotte Hjort.

Erfaringsopsamlingen viser også, at der ved mere end to ud af tre tilsyn er problemer med den nødvendige sundhedsfaglig dokumentation vedrørende aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering af beboerne.

”Den sundhedsfaglige journal er personalets arbejdsredskab og et centralt værktøj til kommunikation mellem de medarbejdere, der er tilknyttet bostedet og er involveret i beboernes pleje og behandling. Dokumentation af beboernes tilstand, plejebehov og medicinforbrug er helt afgørende for at kunne yde en god patientsikker behandling,” afslutter Charlotte Hjort.